センター利用の際には下記の申込書の記入をお願いします。

特定健康相談・面接指導　利用申込書PDF

記入の上、兵庫県伊丹地域産業保健センターへFAXをして下さい（072-775-1116）。
後日、日程調整等についてご連絡をいたします。
また、申込書の相談内容で3及び4を選択された方は下記の書類もダウンロードしてください。
相談及び指導を受ける際に必要となります。

【3.メンタル不調を自覚する労働者に対する相談・指導】

チェックリストPDF

チェックリストは事業者、労働者ともに記入していただくものです。
事前に内容を記入の上、相談・指導を受ける医師へご提出下さい。

【4.長時間労働者に対する面接指導】

(1)医師による面接指導申出書PDF

(2)長時間労働者への面接指導　勤務状況情報書PDF

(3)チェックリストPDF

労働者は(1)を事業者に提出し、事業者は(2)を記入し(1)の写しを添付の上、面接指導を受ける医師へご提出下さい。
(3)のチェックリストは事業者、労働者ともに記入していただくものです。
事前に内容を記入の上、面接指導を受ける医師へご提出下さい。